上期推文，我們介紹了。這次我們講講腹透相關真菌性腹膜炎的抗菌選擇。

真菌性腹膜炎

真菌性腹膜炎（fungal peritonitis，FP）也是PD中一種罕見但極具破壞性的并發癥。與細菌性腹膜炎（bacterial peritonitis，BP）相比，FP相對少見，僅占腹膜透析相關性腹膜炎（Peritoneal Dialysis-Associated Peritonitis，PDAP）的1%~12%，但其死亡率（5%~53%）卻遠遠高于BP（0.7%~15%）。即使患者未死亡，真菌感染通常也會導致不可逆性腹膜損傷，40%患者在拔管后不能繼續行PD治療。

FP 最常見的致病菌為念珠菌，占成人FP的70%~90%，占兒童FP的80%~100%，其中白色念珠菌最為多見。

圖1 真菌性腹膜炎的易感因素. 圖片來源：海寶藥師

FP的診斷標準

（至少符合下列3項中2項或以上，其中第3項必須滿足）

1. 腹痛和/或透出液渾濁，伴或不伴發熱；

2. 透出液白細胞計數超過100 × 106/L，其中多形核中性粒細胞達50%以上；

3. 透出液微生物培養為真菌。

FP的治療

治療FP主要包括拔除導管和抗真菌藥物治療兩個方面。有研究表明腹膜透析液培養陰性的患者中，拔除的導管上經常可以培養出真菌，因此針對真菌性腹膜炎的治療中患者拔管和抗真菌治療都是必要的。單純拔管而不抗真菌的方式增加了腹膜黏連的風險從而使患者失去重新開始腹膜透析的機會。

1. 拔除腹透管

國際腹膜透析協會推薦：一旦確診真菌性腹膜炎需盡快拔管（建議確診４日內），拔管后進行抗真菌治療最少２周。

有研究表明腹膜透析液培養陰性的患者中，拔除的導管上經常可以培養出真菌。單純拔管而不抗真菌的方式增加了腹膜黏連的風險從而使患者失去重新開始腹膜透析的機會。

圖2 腹透相關腹膜炎拔除導管的指征. 圖片來源：海寶藥師

2. 抗真菌藥物治療

抗真菌藥物的選擇因感染的具體微生物而異：

一旦腹透液培養真菌陽性，應參考藥敏結果選擇敏感性抗真菌藥物，病原真菌以白假絲酵母菌（白色念珠菌）最為常見。在腹透液培養陰性及抗生素治療３天不見明顯改善的情況下，需要進行特定真菌培養基培養，最常被報道的是曲霉菌和毛霉菌。這些非假絲酵母菌真菌通常對氟康唑耐藥，可能對伏立康唑、泊沙康唑、兩性霉素Ｂ敏感，臨床治療參考藥敏結果選擇敏感抗生素治療。對于非假絲酵母菌來講，即使真菌性腹膜炎得到有效的治療控制，仍有超過５０％的患者最終腹透失敗轉為血液透析。

圖3 腹膜透析相關性腹膜炎抗真菌藥物的選擇. 圖片來源：海寶藥師

小編碎碎念：我們曾介紹過毛霉菌和曲霉菌的治療，感興趣的可以查看之前的推文：；（點擊文字，即可查看）

圖4 腹膜透析相關性腹膜炎抗真菌藥物的常見用量. 圖片來源：海寶藥師

不同抗真菌藥物的特點

1. 多烯類：多烯類代表藥物為兩性霉素B

兩性霉素B不作為抗真菌治療的首選（除非對其他抗真菌藥物耐藥）。

當培養出克柔、光滑念珠菌等耐藥性較高的致病菌時，兩性霉素B［0.5～1.0mg /(kg/d) ］ivgtt治療4周。

當靜脈注射時，超過90%的兩性霉素B與蛋白質結合，不利于通過腹膜。

腹腔給藥，兩性霉素B對腹膜有刺激性，可能導致嚴重的腹痛或化學性腹膜炎。

2. 唑類：唑類主要包括氟康唑、泊沙康唑和伏立康唑。

氟康唑適合于腹腔內使用。氟康唑單藥治療有效，口服和腹腔注射時均可達到良好的血漿和PD液濃度。

氟康唑僅具有抗念珠菌和隱球菌的活性，克柔念珠菌、光滑念珠菌對氟康唑不敏感，直立彎曲桿菌和間皮彎曲菌對氟康唑的敏感性更低。此外，免疫功能受損的患者使用氟康唑預防或治療FP 可導致病原菌耐藥菌株增加，尤其是非白色念珠菌。

泊沙康唑和伏立康唑比氟康唑抗真菌譜更為廣泛，兩者除了對幾乎所有念珠菌和隱球菌有抗性以外，還有一定的絲狀真菌抗性。因此，較新的唑類衍生物( 伏立康唑、泊沙康唑)有望作為氟康唑的替代治療藥物。

3. 棘白菌素類：棘白菌素類藥物主要包括卡泊芬凈、米卡芬凈和阿尼芬凈。

棘白菌素類藥物是一類新型的抗真菌劑，比新的唑類藥物( 伏立康唑、泊沙康唑) 抗真菌譜更廣。

低毒高效，是治療念珠菌血癥和嚴重的腹腔念珠菌感染的首選治療藥物。

美國傳染病學會最新指南建議，將棘白菌素類藥物作為腹腔內念珠菌感染的初始治療藥物：

卡泊芬凈：首劑70 mg /d，維持量50 mg /d;

阿尼芬凈：首劑200 mg /d，維持量100 mg /d

米卡芬凈：100 mg /d

治療感染非白色念珠菌屬或不耐受其他抗真菌治療的患者，其中卡泊芬凈可單藥治療或與兩性霉素B聯合使用。

4. 嘧啶類：嘧啶類代表藥物為氟胞嘧啶。

氟胞嘧啶對念珠菌和新型隱球菌有活性。

氟胞嘧啶本身的毒性（如骨髓抑制和肝功能障礙）及單藥治療易耐藥性使其應用受限。氟胞嘧啶濃度＞100 μg/ml是有毒的，故應在使用氟胞嘧啶早期（3~5d）或出現毒性臨床表現或發生腎功能變化時監測其峰值濃度，目標峰值濃度范圍為20~50 μg/mL。

氟胞嘧啶的推薦用藥劑量為口服150 mg/( kg.d)，并分4次給藥。

關于重新置管

有研究認為拔管３~５天后立即重新置管，這樣可以確保腹膜透析的連續性，但是存在新置管再次被真菌定植的風險，目前也沒有對照研究進行。

也有學者認為拔管后抗真菌治療需要持續至少２周，維持血液透析４～６周后可考慮重新置管。大部分患者由于腹腔黏連、腹膜功能損害嚴重，難以再次進入腹膜透析。

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