難治性高血壓是指:在改善生活方式基礎上應用了可耐受的足夠劑量且合理的3種降壓藥物(包括一種噻嗪類利尿劑)至少治療4周后,診室和診室外(包括家庭血壓或動態血壓監測)血壓值仍在目標水平之上,或至少需要4種藥物才能使血壓達標時。
中醫古醫籍中尚未見到難治性高血壓這個病名,只有與其常見臨床表現相類同的證候及其相應治療的記載。現代中醫根據臨床表現、疾病的轉歸及并發癥多將其歸屬于“眩暈”“頭痛”等范疇;認為本病的發生與情志、飲食、年齡、內傷積損及他病耗傷肝腎有關;并對其病因病機提出了肝腎陰虛陽亢說、痰瘀熱毒互結說、絡風內動說及氣血陰陽失調說等,不同的學說揭示了其病機的復雜性。治療方面現代中醫亦積累了不少臨床治驗經驗,尤其是名老中醫專家對難治性高血壓的診療經驗,值得推廣與借鑒。
國醫大師張學文尤其擅長應用中醫藥治療高血壓病,對難治性高血壓亦有深入研究,認為對于難治性高血壓,需在把握該病中醫基本病機、病性及重要兼夾證的基礎上,詳辨當前證候,分型論治。筆者師承張學文,曾跟診3年,現將其診療難治性高血壓思路整理如下。
辨證
陽亢證是貫穿難治性高血壓病程始終的基本病機不同難治性高血壓患者臨床表現各異,或眩暈、或頭痛、或失眠,或表現為心慌、氣短、乏力,或諸癥并見,共性癥狀較少。但“血壓高”這一體征卻為所有難治性高血壓患者所共有。若把這一體征作為一個共性癥狀,納入中醫的辨證論治體系進行辨證,則可把握該病的基本病機。
“察舌按脈,首辨陰陽”,八綱辨證亦首辨陰陽。故“血壓高”這一體征首先應當納入中醫辨證論治體系中的“陰陽辨證”。陰陽是辨別疾病屬性的兩個綱領,分別代表事物相互對立的兩個方面,如溫熱與寒涼、升高與降低、興奮與抑制、躁動與沉靜、亢進與衰退等。中醫理論把臨床表現中具有溫熱、升高、興奮、躁動、亢進等特性的這一類證候群辨證為陽證,與之相反的則歸屬為陰證。人體內有許多類似于陰陽的這類物質,總是共同存在,相互制約,發揮著興奮-抑制、促進-對抗、收縮-舒張、升高-降低、損傷-修復等作用,以使機體在受到各種因素作用下依然能夠保持動態平衡。如交感神經-副交感神經、促炎細胞因子-抗炎細胞因子、縮血管活性肽-舒血管活性肽等。
血壓的異常升高,代表著心血管系統的自穩態被打破,交感神經功能亢進,一些心血管活性物質(例如縮血管活性肽-舒血管活性肽等)平衡失調,從中醫角度看,此即陰陽平衡失調。正常狀態下,陰陽制約平衡,既無太過,亦無不及,血壓保持在正常范圍內,而當各種誘發因素打破了這一平衡,導致陰不制陽,陽升太過,則會引起血壓異常升高,“陽升太過則為亢”,故從陰陽辨證,血壓異常升高這一癥狀歸屬中醫“陽亢證”。
痰、濕、瘀是貫穿難治性高血壓病程始終的重要兼夾證長期血壓異常升高導致組織器官血供失衡,或過多或多少,過多則充血,過少則缺血,血供過多壅塞脈道則為血瘀,溢于脈外則成瘀血;血供過少血行艱澀亦為瘀。津血同源,津不行則為濕,“血不利則為水”,水濕積聚,凝而成痰。誠如《諸病源候論》所說:“諸痰者,此由血脈壅塞,水飲積聚而不消散,故成痰也。”痰濕與瘀血既是病理產物,又都是致病因素,二者之間相互影響。痰濕阻滯使機體氣機郁滯,無力推血運行,血行不暢,加重血瘀;瘀血阻滯,津液不行,又生痰濕,從而出現痰濕、瘀膠結為患狀態,日久深入經絡臟腑,終成痼疾,故治療大多頗為棘手。
現代醫學所認識的難治性高血壓的某些病理現象亦類似于痰、濕、瘀形成過程,如:腎素-血管緊張素-醛固酮系統的激活引起的水鈉潴留,類似于中醫理論中濕邪彌漫血脈的狀態,而中樞或局部組織(特別是腎臟)交感神經活性的過度增高觸發動脈粥樣硬化斑塊形成的過程,則類似于中醫理論中痰瘀互結的過程。
本虛是難治性高血壓的基本病性難治性高血壓的誘發因素,既有不良生活方式耗損,又有年齡因素,亦有他病誘發。《素問·生氣通天論》云:“陽氣者,煩勞則張?!辈涣忌罘绞胶膿p正氣,日久使臟腑機能虛損,陰陽制約失衡,陽氣獨亢于上;隨著年齡的增長,尤其是40歲以后,各臟腑功能日趨衰退,正如《素問·陰陽應象大論》所載“年四十,陰氣自半”,陰虛不能涵陽,致使陽亢于上;難治性高血壓在中醫屬疑難病,疑難病的特點是病程多長,久病多虛,或歷經治療,藥物雜投,邪未去而正已損,此即因虛致病。某些疾病日久耗氣傷陰,亦可導致陽亢無制,此即因病致虛。因此,本虛是難治性高血壓的基本病性。
論治
由于陽亢為難治性高血壓的基本病機,痰、濕、瘀為其兼證,本虛為其基本病性,故治療該病的總綱是以治陽亢為核心,兼顧痰、濕、瘀,不忘本虛。具體應用時需詳辨當前證,用藥貴在加減。
辨當前證以陽亢為主證時,多以天麻鉤藤飲為基礎方加減,方劑組成為:天麻、鉤藤、石決明、梔子、黃芩、川牛膝、益母草、桑寄生、杜仲、天冬。張學文認為中醫理論言陽亢多責之于肝,故陽亢證多從肝論治,用藥以平肝潛陽為主,輔以清肝熱、補肝腎、涵肝陽。該方證涵蓋了引起陽亢的3種類型:熱盛而亢、肝陽上亢、陰虛陽亢。熱盛而亢者,治之以寒;肝陽上亢者,平肝以潛陽;陰虛陽亢者,滋陰以涵陽。方中天麻、鉤藤為君,平肝以潛陽;梔子、黃芩清熱以制陽亢,天冬、石決明滋陰以涵陽,共為臣藥,川牛膝、益母草活血化瘀,桑寄生、杜仲補肝腎為佐,其中強調,鉤藤定要后下、磁石定要先煎方能有效,且劑量宜大,多30g左右。
當前證以濕邪偏重時,常用以五苓散合天麻鉤藤湯加減,藥用豬苓、茯苓、澤瀉、白術、天麻、鉤藤、益母草、白茅根、丹參、山楂、川牛膝、通草、桑寄生。當前證以血瘀為主證時,常用經驗方清肝通絡湯加減,方劑組成:丹參、夏枯草、赤芍、川芎、當歸、郁金、天麻、鉤藤、石決明、菊花、山萸肉、山楂。若辨當前證以痰濁為主證時,張學文多選用經驗方眩暈寧加減,方劑組成為:天麻、鉤藤、磁石、菊花、桑寄生、女貞子、丹參、川牛膝、橘紅、姜半夏、茯苓。在治療難治性高血壓當前證以虛為主時,張學文常以新加杞菊地黃湯作為基礎方加減,氣虛者酌加補氣藥,血虛者酌加補血藥,陰虛或陽虛者,酌加滋陰藥或補陽藥。如前所述,難治性高血壓的基本病機是陰陽失調,陽亢于上,腎之陰陽是一身陰陽之根本,腎陰腎陽充足,陰陽互生互用,制約平衡,腎陰虛不能涵陽,以至于陽亢于上。故張學文選用新加杞菊地黃湯意在補腎養陰以治陽亢,方劑組成為:磁石、決明子、枸杞子、菊花、生地黃、山萸肉、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓、川牛膝、川芎、山楂。
典型醫案
患者某,女,39歲,2014年10月9日初診?;颊哂?013年8月發現血壓高(205/110mmHg),未予診治,2014年9月4日,因乏力就診于陜西省西安市某綜合三甲醫院,就診時血壓220/130mmHg,查紅細胞2.39×1012/L、血紅蛋白78g/L、血小板85×109/L、肌酐429.6μmol/L、尿素氮16.04mmol/L、尿酸638.1μmol/L、尿隱血2+、尿蛋白3+;腎臟彩超示:雙腎偏小并彌漫性病變、雙腎動脈血流阻力增高。
門診以慢性腎病5期、腎性貧血、惡性高血壓收入腎病內科住院治療,住院期間給予護腎、糾正貧血、降壓等治療,住院治療1個月余,期間血壓最低降到170/110mmHg,并且每至下午血壓復升至190/120,雖經高血壓??漆t生會診,反復調整降壓藥,仍然未能將血壓降至正常范圍,診斷為腎性難治性高血壓?;颊咭騻€人原因未選擇透析治療,出院后前來尋求中醫治療。來診時血壓170/110mmHg,血紅蛋白:81g/L,血小板:78×109/L,肌酐:396.7μmol/L,尿蛋白:3+,患者除覺乏力外,訴每日下午時有頭脹感,一過性耳內吹風樣轟鳴聲,其他無明顯自覺不適。查體足踝部輕度水腫,面色晦暗,舌瘦小質淡白苔薄少,微黃膩,脈弦細數。
診斷:(陰虛陽亢、氣血兩虛兼水濕內停型)風眩;腎水;虛勞(西醫稱為難治性高血壓?。宦阅I病5期;腎性貧血)。
治則:滋陰潛陽、補氣養血兼利水滲濕。
方藥:天麻鉤藤湯合當歸補血湯加減。藥物有天麻15g,鉤藤(后下)30g,黃芪30g,當歸30g,阿膠(烊化沖服)20g,桑寄生20g,天冬15g,白芍15g,山萸肉15g,山藥30g,澤瀉15g,白茅根30g,女貞子15g,旱蓮草15g,砂仁(后下)10g。15劑,每日1劑,水煎450mL,分早中晚3次,飯后溫服。
10月25日二診:測血壓140/80mmHg,肌酐324μmol/L、尿蛋白2+、血紅蛋白98g/L、血小板78×109/L。訴服藥后血壓平穩,未再出現午后忽高現象,足踝腫已消退,舌淡紅苔薄白,脈細弦。守前方去白茅根加仙鶴草30g,20劑,煎服法同前。
11月15日三診:訴偶覺腰部涼感,余未訴特殊不適。舌質淡紅,苔薄白,脈右尺部細弦。慮其兼有腎陽虛證,遂加鹿茸5g,15劑,煎服法同前。
12月1日復查B超顯示雙腎形態及大小恢復正常,血小板恢復正常,血紅蛋白101g/L,尿蛋白2+,肌酐315μmol/L,血壓140/80mmHg。去鹿茸,守前方治療3個月余,血壓降至110/80mmHg,期間午后偶有波動,但未超過140/80mmHg。
按該案屬于繼發性難治性高血壓病,證屬陰虛陽亢、氣血兩虛兼有水濕內停證。藥物天麻、鉤藤、天冬、白芍聯用,具有清肝熱、滋腎陰、平肝陽功效,為治陽亢核心藥組;女貞子、旱蓮草增強養陰功效;桑寄生補腎降壓;黃芪、當歸、阿膠補氣養血;澤瀉、山藥、山萸肉瀉腎火、固腎氣、養腎陰,三藥合用具有固腎祛邪之功效,用于治療蛋白尿;砂仁醒脾調胃,行氣化濕,意在預防諸補藥滋膩礙胃。腎主水,位于下焦,白茅根涼血止血利尿,配伍澤瀉利水滲濕,有助腎通調下焦水道之功,配伍旱蓮草涼血止血,用以預防血小板過低引起出血。后待水腫消退去白茅根加仙鶴草補虛止血,仙鶴草配伍鹿茸以治療血小板減少;鹿茸為補腎壯陽血肉有情之品,中醫理論有“陰消陽張”之說,用鹿茸意在促進腎臟形態及大小的恢復。但在用鹿茸期間發現血壓有升高趨勢,故在腎臟大小恢復正常后又去之。
小結
綜上,陽亢證是貫穿難治性高血壓病程始終的基本病機,痰、濕、瘀是其重要兼證,本虛是其基本病性。在理論闡述時固然可以截然分開,但實際診療過程中發現,在同一患者身上,極少會以某一獨立癥候存在,故根據辨證情況,治陽亢、治瘀、治痰、治虛等治療法則,又可綜合使用,甚至一方多法皆用,重在加減,具體加減何藥,劑量多少,需熟稔藥物的性味歸經、主治功效,結合當前癥狀與體征,辨證而用,方能切中病機。(劉安平 湖北省十堰市中醫醫院)