古人對小兒疳積有五疳之說，意在說明疳積可以影響五臟六腑的生理功能，從而出現與五臟功能失調相關的病理癥狀。國醫(yī)大師李玉奇行醫(yī)數十載，治療小兒疳積癥臨證經驗豐富，認為本病病機屬本虛標實。本虛為小兒臟腑嬌嫩，脾胃易受損虛弱，標實為食積不化，蘊濕生熱，氣機阻滯，故提出治療不單以健脾和胃為法，更注重清熱涼血。現將臨證運用介紹如下。

望形體觀舌脈尋病機

李玉奇認為：小兒厭食癥是兒科中一種常見疾病。中醫(yī)稱之為“小兒疳積病”。本病的病因主要為長期不良的飲食習慣，如強迫進食，采取打罵等方法強迫小兒進食，引起反抗和厭惡情緒，導致食欲低下；吃飯不定時、過量，有偏食、愛吃零食習慣，擾亂消化吸收規(guī)律影響食欲；或環(huán)境變遷及陌生環(huán)境，使小兒產生恐懼心理，影響情緒，造成食欲不振；以及諸多藥物影響脾胃消化，造成食欲減退或厭食。臨床多癥見食欲不振，厭食，或噯氣泛惡，神疲倦怠，形體偏瘦，大便不調，或伴有夜間哭鬧。舌淡胖、苔黃或白或薄膩，脈弱無力。望形體，可見形瘦，面色少華，頭發(fā)枯槁，個頭往往低于同齡孩子。

《太平圣惠方·治小兒一切疳諸方》記載：“夫小兒疳疾者，其狀多端，雖輕重有殊，形證各異，而細窮根本，主療皆同，由母哺乖宜，寒溫失節(jié)，臟腑受病，氣血不容，故成疳也?！崩钣衿嬲J為本病的根本病機是由于飲食或情志傷脾，小兒臟腑嬌嫩，造成脾胃受損，脾胃運化失司，食積不化，久則蘊濕生熱，阻滯氣機所致氣血生成障礙終至厭食及發(fā)育遲緩。并歸為“小兒疳積”病，治療不單以健脾和胃為法，更注重清熱涼血。

立法則選方藥臨證加減

依據小兒疳積病病機，李玉奇提出疳積病總的治則為清熱消疳，健脾助運，并以此自擬除疳湯，藥用：胡黃連6g，藿香6g，蒼術6g，砂仁6g，山藥10g，雞內金10g，麥芽10g，山楂10g。臨床辨證加減，獲得較好的療效。尤其處方中胡黃連為方中主藥，清虛熱，除疳熱，厚腸胃，每每用之有效。

方中重用胡黃連為君藥，除疳積發(fā)熱，涼血導滯，此一味即可統(tǒng)領千軍萬馬；麥芽、雞內金、山楂消食健胃；藿香、蒼術芳香醒脾，助運化濕；砂仁行氣調中，和胃健脾；山藥健脾益氣，補虛固本。本方以胡黃連清血中郁滯為先導，郁熱清，再配以消食健脾之藥物化積除滯，補虛固本，消中有補，補中有消，藥性溫和，消不傷正，補不留邪，恰適于小兒臟腑嬌嫩之體質。還特別指出：小兒疳積病程較長，常為虛實夾雜，辨證用藥，以運脾開胃為基本治法，但必以清虛熱為先，再論調補，否則多補無益。虛熱內擾，單純補脾無異于以薪助燃，只能加重火勢，病必難愈。隨癥加減清熱不可過于寒涼，化濕不可過于香燥，行氣不可過于竄烈，健脾不宜壅補，養(yǎng)陰不宜滋膩，治療貴在調理脾胃，用藥長于和中。并指出以6個月之前以母乳喂養(yǎng)為主，若已添加輔食，在治療之始，應輔以米糊喂養(yǎng)護胃，不可過早進補，待病情緩解后，逐漸過渡到正常飲食。

典型醫(yī)案

醫(yī)案一

潘某，女，四歲半。初診日期：2000年10月。主訴：納呆、納差伴大便干一月余。病史：家長代訴?；純浩剿叵彩成滹嬍常辉掠嗉{呆納差，大便干，4～5天一行。現癥：納呆納差，大便干，4～5天一行，患兒形體偏瘦，口干，舌質紅，苔薄黃，脈滑數。

診斷：（胃熱陰傷，脾失健運型）納呆（西醫(yī)稱為小兒厭食癥）。

治則：清熱消疳，健脾助運。

處方：除疳湯，藥用：胡黃連6g，藿香6g，蒼術6g，砂仁6g，山藥10g，雞內金10g，麥芽10g，山楂10g，陳皮10g，黃芩6g，黃連6g，6劑，水煎服，1劑/天。二診：納食增加，大便變軟，1～2天一行，舌紅減輕，去黃連，繼服6劑。三診：納食正常，大便自調，舌淡紅，苔薄白。

按納呆、納差當屬脾胃納運功能失調，胃為腑，屬陽土；脾為臟，屬陰土。胃病易實易熱，脾病易虛易寒。故小兒厭食癥常由胃熱、胃失和降，脾虛、脾胃納運失調引起?；純浩剿匚钢蟹e熱，耗傷津液，可引起腑失通降，出現大便干；平素喜食生冷飲食，損傷脾胃，脾失健運，胃納失常，故見納呆、納差。故治療本病應以清熱消疳，健脾助運為治療大法。在除疳湯基礎上加陳皮以理氣助脾胃運化，黃芩、黃連清肺胃之熱以助通便。黃連、黃芩為苦寒之品，長期亦可損傷脾胃，小兒素體“元氣未充，稚陰稚陽”，故中病即止。

醫(yī)案二

岳某，女，11個月。初診日期：1999年2月。主訴：納呆伴大便稀溏半個月。病史：患兒母親口述。半月前因上呼吸道感染，喂服清熱解毒類中成藥及頭孢類抗生素后，患兒納呆，進食量明顯下降，并出現大便稀溏，日行4～5次，無膿血便?，F癥：納呆，甚至拒絕進食，偶有惡心嘔吐，腸鳴，大便溏，夜寐不安，面色無華，舌紅，苔白膩，指紋紫。

診斷：（脾虛濕滯，郁而化熱型）納呆（西醫(yī)稱為小兒厭食癥）。

治則：清熱消疳，健脾助運。

處方：除疳湯，藥用：胡黃連6g，藿香6g，蒼術6g，砂仁6g，山藥10g，茯苓10g，麥芽10g，陳皮6g，白豆蔻10g，梔子6g，6劑，水煎服，1劑/天。二診：納食增加，大便略成形，日行2次，腸鳴好轉，無惡心嘔吐，夜寐差略好轉。舌紅減輕，梔子減量為3g，加雞內金10g，繼服3劑。三診：納食基本正常，大便基本成形，日行2次，腸鳴好轉，夜寐差好轉，舌淡紅，苔薄白。去梔子，繼服3劑。四診：納食基本正常，大便基本成形，日行1次，舌淡紅，苔薄白，脈平。

按患兒素體脾胃虛弱，加之服用苦寒藥物后傷及脾胃，運化無權，脾虛濕滯，日久化熱，出現脾虛，濕、食、熱互結的虛實夾雜病證。

治療此證，應考慮小兒素體“脾胃虛弱”的體質特點，以健運脾胃為主，兼顧化濕、消食、清熱。本方中加少許梔子以清三焦之熱，并隨著病情緩解，逐漸減量，以防寒涼藥物傷及脾胃，故中病即止。（姜巍 王垂杰 王輝 遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院）