國(guó)醫(yī)大師熊繼柏

怎樣成為一個(gè)療效卓著的臨床家呢？我不講空的大道理，而是結(jié)合我個(gè)人從醫(yī)五十年的體會(huì)，和大家毫無保留地談一下。

坦率地說，我的臨床已經(jīng)搞得很不錯(cuò)了，在《內(nèi)經(jīng)》里面講，“上工十全九，中工十全七，下工十全六”，這是非常高的要求，上工治病十個(gè)里面要有九個(gè)見效，中工治病十個(gè)要有七個(gè)見效，下工治病十個(gè)要有六個(gè)見效。我實(shí)話說：我熊某人上工算不上，但是比起“中工”我恐怕要高一點(diǎn)。我經(jīng)常講，找我看病的十個(gè)病人，有八個(gè)是見效的。第一，我是對(duì)自己用這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來嚴(yán)格要求自己；第二，我確實(shí)達(dá)到了這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。我看100個(gè)病人有80個(gè)是見效的。當(dāng)然，很多病我不可能一下就治好，也不可能是百分之百治好，我還達(dá)到古人的“上工”水平，但是百分之八十的有效率我還是能夠達(dá)到的。

我臨床很熟，很快，診斷的反應(yīng)敏銳，特別敏感。病人一到我的面前，我就特別敏感，我的眼睛、耳朵快得很，感覺特別靈敏。我講一個(gè)故事，當(dāng)年我還沒調(diào)到湖南中醫(yī)學(xué)院之前，我在一個(gè)基層縣里當(dāng)中醫(yī)大夫，那時(shí)候是我走到哪兒，都圍一大堆人在找我看病?；鶎拥霓r(nóng)民很純樸，他們可不管我累不累，我睡覺他們就圍在我家門口，我上廁所他們就跟著我等在廁所門口……。

有一次，我在理發(fā)店躺在椅子上面理發(fā)，外面已經(jīng)有十幾個(gè)人在等我看病了。突然，有一個(gè)小孩被人抱著，急急忙忙要推理發(fā)店的門。我跟理發(fā)師說“快停，外面來了個(gè)白喉病人”，他們說你怎么知道呢？你沒看到病人怎么就知道是白喉？等病人被抱進(jìn)理發(fā)館，我就問他是不是白喉，抱孩子的大人連忙說是，人民醫(yī)院剛剛確診。大家都感到愕然，異口同聲地問我：你到底怎么知道是白喉病呢？我告訴大家：白喉的咳聲是犬吠聲加暴喘，這個(gè)患者的犬吠聲非常特殊，呼吸急促，我的臨床感覺非常敏銳，當(dāng)病人還沒有被抱進(jìn)來的時(shí)候，我就隔著理發(fā)館的窗戶聽到了病人的這種特殊喘息，這就是臨床功夫，已經(jīng)成為一種下意識(shí)的習(xí)慣，一種電掣雷鳴的“條件反射”。

我列舉我親身經(jīng)歷的臨床案例。通過案例，大家可以學(xué)習(xí)怎樣用經(jīng)方來治病。不過這只是一個(gè)側(cè)面，我們搞臨床的醫(yī)生絕不能只用經(jīng)方，因?yàn)橛梅绞请S證而取的，是因證選方、因方遣藥，方與證必須合拍。我在臨床上并不只用仲景方，而是經(jīng)方和時(shí)方同用，因證選用，不能分彼此。我們不能像武術(shù)界一樣有門戶之見，中醫(yī)的關(guān)鍵在于融會(huì)貫通，在于全面掌握。

對(duì)于疑難病的辨證，我的體會(huì)是“辨病性，辨病位”，就可以“如理亂絲，如解死結(jié)”。

病案 陣發(fā)性胸滿舌僵氣促案徐某，男，19歲?；颊哂诩幽么罅魧W(xué)期間發(fā)病，表現(xiàn)為陣發(fā)性胸滿、舌僵、氣促，在加拿大醫(yī)院診斷為“癲癇”，遂回國(guó)于某醫(yī)院住院治療。做了腦電圖、腦血流圖、CT等檢查，診斷仍為“癲癇”，治療效果不佳。于是找我看病，其癥狀表現(xiàn)為陣發(fā)性發(fā)作，首先是胸悶，緊接著舌頭僵硬，不能說話，然后就是氣喘，即胸悶、舌僵、氣喘三個(gè)癥狀，發(fā)作后尚有數(shù)分鐘時(shí)間感覺頭昏，呼吸氣短，兼見口苦、口渴而不多飲，喉中多痰，每次發(fā)作少則數(shù)分鐘，多則10余分鐘，發(fā)作間隔無規(guī)律，或兩天一次，或一天一次，或一天四五次。我們中醫(yī)里面所講的癲癇是什么癥狀呢?突然昏倒，不省人事，口吐白沫或者口吐涎沫，喉中如豬羊叫聲，四肢抽搐，移時(shí)復(fù)蘇。

中醫(yī)學(xué)中無論哪一本書描述都基本是這樣，只是用字遣詞有一些區(qū)別而已，都是先突然昏倒，然后四肢抽搐。但這個(gè)病人我連續(xù)三次問他有沒有昏倒，回答都是沒有，問他發(fā)作時(shí)是否清醒，他說清醒，也知道父母在叫他，但就是舌頭僵硬，不能說話。沒有昏倒，也沒有抽搐，只是陣發(fā)性地胸悶、氣促、舌僵。除此以外。據(jù)其家屬所述，他發(fā)作的時(shí)候，嘴唇烏黑色，臉色發(fā)青，手指甲發(fā)紫。查舌苔黃膩，脈滑。

這是什么病呢?西醫(yī)雖然診斷為“癲癇”，但如果按照中醫(yī)“癲癇”的主癥來看，還不能夠診斷它是“癲癇”。所以我只能稱之為“陣發(fā)性胸滿、舌僵、氣促”。

中醫(yī)治病必須辨證論治，不能辨證論治的醫(yī)生，絕對(duì)不可能當(dāng)個(gè)好醫(yī)生。岳美中老師曾經(jīng)批評(píng)幾種醫(yī)生：第一種醫(yī)生是開方醫(yī)生，就是在名老中醫(yī)那里偷兩三個(gè)方，一世就賣這兩三個(gè)方，感冒病人來了用這個(gè)方，婦科病人來了也是這個(gè)方，肚子疼還是用這個(gè)方。這種醫(yī)生在我們中醫(yī)隊(duì)伍里面有很多。第二種醫(yī)生叫用藥醫(yī)生，就是按照病人的癥狀去開藥，頭疼就用川芎、白芷、細(xì)辛、蔓荊子、菊花，肚子疼就用厚樸、廣木香、陳皮、烏藥，腰痛就用杜仲、牛膝、續(xù)斷、桑寄生，那病人要是講30多個(gè)癥狀出來的話，你怎么辦?因此這樣開出的處方必然是烏合之眾，怎么能夠治得好病？而岳美中老師所講的三等醫(yī)生才是辨證醫(yī)生，辨證醫(yī)生還只是剛剛?cè)腴T的醫(yī)生。辨證的水平如果高了，那就是入、細(xì)醫(yī)生，辨證如理亂絲，用藥如解死結(jié)，這是四等醫(yī)生。

最上等的醫(yī)生應(yīng)該是辨證細(xì)微，用藥確切，旁人治不了的病一到他手，往往妙手回春。所以辨證論治水平的高低，決定著中醫(yī)臨床水平的高低，一個(gè)中醫(yī)是不是好中醫(yī)，完全取決于如何辨證論治。

辨證論治的方法我們學(xué)了很多，八綱辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、氣血津液辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證等等，到底要用哪一套？其實(shí)我們讀仲景之書就已經(jīng)知道了，《傷寒論》雖然是講六經(jīng)辨證，但實(shí)質(zhì)上始終貫通了八綱辨證的“陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)”，所以我們臨床上不論用什么辨證，它的總綱都應(yīng)該是八綱，各個(gè)不同的辨證方法是從各個(gè)不同的側(cè)面去考慮的。八綱中，“陰陽(yáng)”只是個(gè)提綱，是大的分類，而落腳點(diǎn)是六個(gè)字“表里、寒熱、虛實(shí)”。我個(gè)人認(rèn)為，凡是外感病重點(diǎn)要解決好“表里寒熱”，凡是內(nèi)傷病重點(diǎn)要解決好“虛實(shí)寒熱”。

對(duì)于疑難病的辨證，我的體會(huì)有兩個(gè)：第一是辨病邪性質(zhì)。一定要辨清屬風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火哪一種，或是以哪一種為主，內(nèi)傷的辨清是痰飲、瘀血，還是食滯或情志。第二是辨病變部位，我們講的部位不是西醫(yī)的解剖部位，而是中醫(yī)的生理系統(tǒng)部位，是以五臟為中心的，五臟與六腑相表里，五臟主五氣，五臟主五官九竅，五臟主十二經(jīng)脈，五臟主四肢百骸，而且五臟還與自然界相通，中醫(yī)的理論完全是講五臟的，我們就應(yīng)該按照中醫(yī)這種理論系統(tǒng)去分析，藏象的關(guān)鍵在于“象”，我們注重的是生理功能，而不是解剖位置，所以確認(rèn)病變部位，一定要以“臟”為中心。那么把病邪性質(zhì)和病變部位兩者搞清楚了，就可以理出一個(gè)頭緒來，也就是岳美中老師所講的“如理亂絲，如解死結(jié)”。

那么這個(gè)病人的病邪性質(zhì)是什么呢?從舌苔黃膩、喉中多痰可知病邪性質(zhì)是痰熱，痰飲從熱而化，我們稱之為痰熱，這是第一個(gè)病邪。還有沒有其他病邪呢?胸滿、舌僵，發(fā)作的時(shí)候不止氣喘，而且還有嘴唇、爪甲青紫?！督饏T要略》中說：“病人胸滿，唇萎舌青，口燥，但欲漱水不欲咽……為有瘀血”，“病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無熱，此為陰伏，是瘀血也”。這個(gè)病人不是唇萎舌青，而是舌萎唇青，反過來了，而且也有但欲漱水不欲咽，所以第二個(gè)病邪就考慮為瘀血。

那么部位在哪里?自然在胸部。因?yàn)樗陌Y狀首先就表現(xiàn)為胸悶，胸部是心肺所居之地，必然影響心肺功能。心主舌，故舌僵不能語，肺主呼吸，故氣喘。

所以病機(jī)就是痰熱瘀阻于胸膈，影響心肺功能。那么選什么方呢?針對(duì)痰熱結(jié)聚在胸膈選了小陷胸湯。小陷胸湯是用來治療小結(jié)胸病的，《傷寒論》中說：“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”。盡管他是胸滿，不是胸中痛，癥狀表現(xiàn)不一樣，不能把他診斷為小結(jié)胸病，但是可以借用此方來治療痰熱結(jié)聚于胸膈，因?yàn)椴C(jī)是一樣的。小陷胸湯是治療痰熱結(jié)聚在胸膈的。要弄清是否有痰熱，就必須看舌苔，如果舌苔不是黃膩、黃滑的，那就沒有痰熱之證，不能夠用小陷胸湯。這個(gè)病人正好舌苔黃膩，因此用了小陷胸湯。

但小陷胸湯不能祛瘀，于是加了第二個(gè)方?！秼D人良方》里面講婦科有產(chǎn)后三沖：敗血沖心、敗血沖肺、敗血沖胃，其中敗血沖肺的癥狀是喘促欲死，面色發(fā)黑，用二味參蘇飲治療，組成是人參和蘇木兩味藥。而這個(gè)病人不也正是瘀血阻滯在肺而發(fā)喘嗎?故將小陷胸湯與二味參蘇飲合用，服藥兩個(gè)多月，患者痊愈。

通過這個(gè)病人的治療，我們得出一個(gè)結(jié)論，那就是經(jīng)方和時(shí)方完全可以合用，什么情況下使用主要就看證與方是否相符，方證相符就可以使用。我們中醫(yī)開處方，一定要開出湯方來，如果開不出湯方來，那就是一個(gè)沒本事的中醫(yī)，是一個(gè)還沒有入門的中醫(yī)。方劑學(xué)是我們中醫(yī)入門最基本的課程，如果連方劑都不熟，怎么能算是入門?比如看一個(gè)風(fēng)熱感冒的病人，開銀翹散自然沒錯(cuò)，但你開完銀花、連翹以后，就不曉得下面是什么藥了，于是就黃芩、板藍(lán)根、蛇舌草、蒲公英亂加，只曉得這些藥是抗病毒的，但這個(gè)方還是銀翹散嗎?自然不是。

所以我們用古人的方有三難，第一難就是要背。跟著我學(xué)看病的人，包括一些教授級(jí)的，我給他們的要求就是背500個(gè)湯方，可是就有一些人，甚至包括一些博土生，連300個(gè)湯方都背不下來，一個(gè)醫(yī)生如果連300個(gè)湯方都背不好，還當(dāng)什么醫(yī)生?第二難是要熟。怎么個(gè)熟法?就是我們必須掌握每個(gè)湯方的整體功能，這是關(guān)鍵。中醫(yī)和西醫(yī)用藥不一樣，西醫(yī)用藥大部分都是單體，而中醫(yī)用藥則大部分是配伍使用，配伍以后的藥，作用就完全不一樣了。

例如麻黃，在麻黃湯和小青龍湯中的作用都是發(fā)汗解表、散寒平喘，可是在麻杏甘石湯中，麻黃還是發(fā)汗解表、散寒平喘的作用嗎?完全不是啦!《傷寒論》中講“汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”，不過我在臨床治療喘而大熱的，依然使用麻杏甘石湯。小兒急性肺炎的高燒、暴喘，麻疹后期肺炎的高燒、暴喘，我都用麻杏甘石湯，而且效果很好。

這里麻黃難道還是發(fā)汗解表和散寒平喘的作用嗎?自然不是了。這里起主要作用的石膏，石膏辛寒，可清肺胃之熱，但只用一味石膏來清肺熱效果并不好，因?yàn)闊嵝坝舳粼诜?，只有順從肺的生理功能，通過宣發(fā)才能將熱邪解除，于是就借助于麻黃，以石膏為君藥清肺熱，以麻黃為佐藥宣肺氣。因此用麻杏甘石湯治高熱的時(shí)候，石膏與麻黃的比例應(yīng)該是5：1到10：1，熱度越高，石膏就要用得越重。麻黃配桂枝可以散寒發(fā)表，麻黃配石膏可以宣泄肺熱，麻杏苡甘湯又能宣表濕，麻黃連軺赤小豆又能治濕熱發(fā)黃，配伍一改變，作用和功能就改變。

因此同一味藥在不同的方里，所發(fā)揮的作用是不一樣的，徐大椿曾言“用藥如用兵”，一定要對(duì)藥物在不同方中的功用了如指掌，才算達(dá)到了熟的程度。第三難，把湯方背熟了以后，如果始終沒有用過，仍然不是你的。只有經(jīng)過自己在臨床上應(yīng)用，而且不止一次的應(yīng)用，經(jīng)過十遍、百遍，甚至于千遍、萬遍的應(yīng)用，才能將這個(gè)方完全掌握，才能對(duì)它加減變化的規(guī)律非常的熟練，達(dá)到得心應(yīng)手的程度。我們用仲景的方是如此，用后人的方也是如此，就像此例中用小陷胸湯不只限于小結(jié)胸病，就是從痰熱阻于胸膈這個(gè)病機(jī)出發(fā)的。