潘樹和是河北省承德市中醫院主任中醫師，河北省首屆名中醫，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫臨床50多年，對疑難雜病有較高的診治水平。臨證擅用《傷寒論》六經體系辨證，從焦膜病入手，應用經方治療心腦血管疾病療效顯著。筆者有幸跟診學習，受益良多，現將潘樹和治療胸痹心包氣郁證經驗，以饗同仁。

治療思路及方藥

筆者跟隨潘樹和臨證時常見病人以胸悶、胸脹或抽痛、呼吸欠暢、心中微痛伴有心悸、舌淡紅、脈弦就診，病人往往嘆息后上述癥狀減輕，心電圖可見輕度ST-T改變，CT可見冠狀動脈部分阻塞，臨證辨為心包氣郁。潘樹和常以《金匱要略》的旋覆花湯加減化裁，治以益氣通痹散結。

潘樹和臨證非常重視脾胃功能，推崇清初李中梓的“胃氣一敗，百藥難施”的觀點。脾胃健運，食物、藥物才能很好吸收，正氣充足才能驅邪外出，對胸痹患者更要強調，調補脾胃的重要性。李杲《脾胃論》：“內傷脾胃，百病由生。”脾與心關系緊密：其一，經脈關系，《靈樞·經脈》曰：“脾足太陰之脈……其支者，復從胃，別上膈，注心中。”經氣互通，相互影響；其二，五行關系，脾主運化，為水谷精微生化之本，脾失健運，無以滋養心陽，是為子病及母；其三，氣化關系，脾之受納、運化水谷乃多氣多血之臟腑，為氣血生化之源，心臟血脈中氣血之盈虧，實由脾之盛衰來決定。

《傷寒論》第273條：“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。”潘樹和臨證遇有太陰虛寒表現者常以理中湯、四逆湯、附子湯等四逆輩經方加減治療。

潘樹和臨證治療胸痹遵循《金匱要略·胸痹心痛短氣病》原則，辨證論治。觀其脈證，隨證治之。潘樹和認為，胸痹患病時各種證型表現往往交叉出現，常常表現為虛實夾雜、寒熱相兼。既出現心血瘀阻兼有心氣不足所致的心胸疼痛，又有痰濁痹阻導致的胸悶、舌苔白膩等。所以臨證時不能拘于分型，應該遵循《傷寒論》的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”法度，制定攻補兼施、寒涼同進、標本先后、分清主次、隨癥立法處方用藥，臨證才會取得預想的效果。

典型醫案

劉某，女，66歲，于2019年12月4日初診。病人患冠心病5年，心前區憋悶，疼痛，心悸，近20天加重口服速效救心丸可緩解。刻下：胸骨柄處疼痛連及背部，伴有心悸、頭痛，倦怠乏力，口干不苦，胃脘脹，兩脅下逆搶心，大便每日1次成形。血壓160/100mmHg。脈沉弦有力，舌淡紅，苔薄黃，舌下脈絡增粗色黯。

診斷：（心包氣郁，兼夾氣虛，氣滯血瘀型）胸痹。

治則：旋覆花湯、枳實薤白桂枝湯加減。枳實12g，厚樸15g，薤白15g，瓜蔞皮18g，瓜蔞仁15g，凌霄花12g，旋覆花9g，蔥白4節，北柴胡12g，黃芩9g，炙甘草6g，桂枝10g，天麻15g，懷牛膝30g，桑寄生30g，生黃芪15g，茯苓15g。7劑，免煎顆粒，1日2次。用蔥白4節水煎20分鐘，沖上述顆粒，1日2次口服。

12月11日二診：自述藥后胸悶憋氣減輕，胃脘脹滿好轉，后背痛，上方加葛根24g。7劑，顆粒劑。

12月18日三診：自述后背疼痛減輕，頭痛減輕，血壓140/90mmHg。自覺口干，眼干，上方加生地12g。7劑，顆粒劑。

12月25日四診：口干眼干減輕，胸悶，胸脹明顯減輕。上方續服，7劑，顆粒劑。

2020年1月2日五診：自述因生氣勞累后頭痛頭暈頭沉，脈弦滑，舌苔薄白。血壓160/100mmHg。上方加澤瀉20g、白術12g、鉤藤（后下）24g，茺蔚子30g。7劑，顆粒劑。

1月9日六診：胸悶心悸減輕，頭痛頭暈好轉，上方7劑，顆粒劑。

1月15日七診：頭暈頭沉減輕，未再頭痛。因血脂、血糖偏高，上方加絞股藍10g、穿山龍15g。7劑，顆粒劑。

1月22日八診：自述胸憋悶，心中痞滿，胸脹基本治愈，心悸乏力均得以明顯改善，血壓平穩，以丸藥鞏固治療。

半年后諸癥均得以明顯改善，血壓平穩，達臨床痊愈。

按：《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》記載：“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱，旋覆花湯主之。”五臟六腑皆可氣郁，三焦膜與心包絡相表里，焦膜氣郁易于內陷，引起心包氣郁和肝氣郁，稱為“肝著”。此病相當于輕度冠心病，早期的冠心病。患者心電圖可發現S-T段壓低，T波倒置，一般會診斷為心肌缺血，以中老年人為多見。患者運動胸部肌肉，可以改善局部血運，緩解不適癥狀，故“其人常欲蹈其胸上”。

心包氣郁證要與肝氣郁滯或肺氣郁滯相鑒別，心包氣郁證表現為胸悶、胸脹或抽痛，甚至左胸微有點痛，同時伴心悸。一般不伴有劇烈疼痛；肝氣郁滯、肺氣郁滯者有上述癥狀時不伴有心悸。

本案表現為胸悶憋氣，心中痞滿，胸脹，太息后則緩，胸骨柄處偶爾疼痛連及背部，肢冷，證屬胸痹輕證。六經辨證病在厥陰，表現在手厥陰心包虛實寒熱相兼，以心包氣郁為主，選用旋覆花湯治療。又因氣短形寒肢冷，胸痛兼有寒邪結胸，選用枳實薤白桂枝湯通陽散結，以振陽氣。

旋覆花湯能疏理心包氣血，治療胸痹輕證。方中新絳常用凌霄花代替，凌霄花能散肝血，活心血，走心包之里，為定心痛首選藥物；《神農本草經》記載“旋覆花，味咸，溫。主結氣脅下滿”，臨床用治氣血不和之胸脅疼痛；蔥白通胸陽，通心陽，使機體氣血通暢，加入蔥白可提高療效。

枳實薤白桂枝湯治療胸痹心痛，主要功能是通陽散結、祛痰下氣。臨床應用的瓜蔞實分為成熟的和未成熟的兩種，未成熟的瓜蔞實功用破結下氣、祛痰，而已成熟的瓜蔞實性緩，主要功用為寬胸理氣，方中應用者實為未成熟的瓜蔞實。市場上的瓜蔞均是成熟者，臨證治療胸痹心中痞，氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，可以應用瓜蔞皮、瓜蔞仁、枳實三味藥代替未成熟的瓜蔞實，療效顯著；方中枳實、厚樸行氣暢中以消痞滿；桂枝通陽，下氣行瘀；薤白辛溫，散結氣，長于治胸痛；佐以柴胡、黃芩以解少陽郁熱；天麻、懷牛膝、桑寄生、生黃芪、茯苓平肝，益氣，利濕引血下行以降高血壓。諸藥合力，切中病機，效果顯著。（陳光暉 承德醫學院中醫系  王慶武 時召平 馬志 孫銀鐸 承德市中醫院潘樹和省名醫工作室）