咳嗽是指外感或內傷等因素，導致肺失宣肅，肺氣上逆，沖擊氣道，發出咳聲或伴咯痰為臨床特征的一種病證。歷代將有聲無痰稱為咳，有痰無聲稱為嗽，有痰有聲謂之咳嗽。臨床上多為痰聲并見，很難截然分開，故以咳嗽并稱。
咳嗽是內科中最為常見的病證之一，發病率甚高，據統計慢性咳嗽的發病率為3％-5％，在老年人中的發病率可達10％—15％，尤以寒冷地區發病率更高。中醫中藥治療咳嗽有較大優勢，積累了豐富的治療經驗。
《內經》對咳嗽的成因、癥狀及證候分類、證候轉歸及治療等問題已作了較系統的論述，闡述了氣候變化、六氣影響及肺可以致咳嗽，如《素問·宣明五氣》說：“五氣所病……肺為咳。”《素問·咳論》更是一篇論述咳嗽的專篇，指出“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”強調了肺臟受邪以及臟腑功能失調均能導致咳嗽的發生。對咳嗽的癥狀按臟腑進行分類，分為肺咳、心咳、胃咳、膀胱咳等，并指出了證候轉歸和治療原則。漢，張仲景所著《傷寒論》《金匱要略》不僅擬出了不少治療咳嗽行之有效的方劑，還體現了對咳嗽進行辨證論治的思想。
隋《諸病源候論·咳嗽候》在《內經》臟腑咳的基礎上，又論述了風咳、寒咳等不同咳嗽的臨床證候。唐宋時期，如《千金要方》《外臺秘要》《和劑局方》等收集了許多治療咳嗽的方劑。明代，《景岳全書》將咳嗽分為外感、內傷兩類，《明醫雜著》指出咳嗽“治法須分新久虛實”，至此咳嗽的理論漸趨完善，切合臨床實際。
咳嗽既是獨立性的病證，又是肺系多種病證的一個癥狀。本節是討論以咳嗽為主要臨床表現的一類病證。西醫學的上呼吸道感染、支氣管炎、支氣管擴張、肺炎等以咳嗽為主癥者可參考本病證進行辨證論治，其他疾病兼見咳嗽者，可與本病證聯系互參。
【病因病機】
咳嗽分外感咳嗽與內傷咳嗽，外感咳嗽病因為外感六淫之邪；內傷咳嗽病因為飲食、情志等內傷因素致臟腑功能失調，內生病邪。外感咳嗽與內傷咳嗽，均是病邪引起肺氣不清失于宣肅，迫氣上逆而作咳。
1．外感病因由于氣候突變或調攝失宜，外感六淫從口鼻或皮毛侵入，使肺氣被束，肺失肅降，《河間六書·咳嗽論》謂：“寒、暑、濕、燥、風、火六氣，皆令人咳嗽”即是此意。由于四時莊氣不同，因而人體所感受的致病外邪亦有區別。風為六淫之首，其他外邪多隨風邪侵襲人體，所以外感咳嗽常以風為先導，或挾寒，或挾熱，或挾燥，其中尤以風邪挾寒者居多。《景岳全書·咳嗽》說：“外感之嗽，必因風寒。”
2．內傷病因內傷病因包括飲食、情志及肺臟自病。飲食不當，嗜煙好酒，內生火熱，熏灼肺胃，灼津生痰；或生冷不節，肥甘厚味，損傷脾胃，致痰濁內生，上千于肺，阻塞氣道，致肺氣上逆而作咳。情志刺激，肝失調達，氣郁化火，氣火循經上逆犯肺，致肺失肅降而作咳。肺臟自病者，常由肺系疾病日久，遷延不愈，耗氣傷陰，肺不能主氣，肅降無權而肺氣上逆作咳；或肺氣虛不能布津而成痰，肺陰虛而虛火灼津為痰，痰濁阻滯，肺氣不降而上逆作咳。
咳嗽的病位，主臟在肺，無論外感六淫或內傷所生的病邪，皆侵及于肺而致咳嗽，故《景岳全書·咳嗽》說：“咳證雖多，無非肺病。；這是因為肺主氣，其位最高，為五臟之華蓋，肺又開竅于鼻，外合皮毛，故肺最易受外感、內傷之邪，而肺又為嬌臟，不耐邪侵，邪侵則肺氣不清，失于肅降，迫氣上逆而作咳。正如《醫學三字經·咳嗽》所說：“肺為五臟之華蓋，呼之則虛，吸之則滿，只受得本臟之正氣，受不得外來之客氣，客氣干之則嗆而咳矣；亦只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之，亦嗆而咳矣。”《素問·咳論》說：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”說明咳嗽的病變臟腑不限于肺，凡臟腑功能失調影響及肺，皆可為咳嗽病證相關的病變臟腑。但是其他臟腑所致咳嗽皆須通過肺臟，肺為咳嗽的主臟。肺主氣，咳嗽的基本病機是內外邪氣干肺，肺氣不清，肺失宣肅，肺氣上逆迫于氣道而為咳。《醫學心悟·咳嗽》指出：“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴，風寒暑濕燥火六淫之邪，自外擊之則鳴，勞欲情志，飲食炙賻之火自內攻之則亦鳴。”提示咳嗽是肺臟為了祛邪外達所產生的一種病理反應。
外感咳嗽病變性質屬實，為外邪犯肺，肺氣壅遏不暢所致，其病理因素為風、寒、暑、濕、燥、火，以風寒為多，病變過程中可發生風寒化熱，風熱化燥，或肺熱蒸液成痰等病理轉化。
內傷咳嗽病變性質為邪實與正虛并見，他臟及肺者，多因邪實導致正虛，肺臟自病者，多因虛致實。其病理因素主要為“痰”與“火”，但痰有寒熱之別，火有虛實之分，痰可郁而化火，火能煉液灼津為痰。他臟及肺，如肝火犯肺每見氣火耗傷肺津，煉津為痰。痰濕犯肺者，多因脾失健運，水谷不能化為精微上輸以養肺，反而聚為痰濁，上貯于肺，肺氣壅塞，上逆為咳。若久病，肺脾兩虛，氣不化津，則痰濁更易滋生，此即“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”的道理。久病咳嗽，甚者延及于腎，由咳致喘。如痰濕蘊肺，遇外感引觸，轉從熱化，則可表現為痰熱咳嗽；若轉從寒化，則表現為寒痰咳嗽。肺臟自病，如肺陰不足每致陰虛火旺，灼津為痰，肺失濡潤，氣逆作咳，或肺氣虧虛，肅降無權，氣不化津，津聚成痰，氣逆于上，引起咳嗽。
外感咳嗽與內傷咳嗽可相互影響為病，病久則邪實轉為正虛。外感咳嗽如遷延失治，邪傷肺氣，更易反復感邪，而致咳嗽屢作，轉為內傷咳嗽；肺臟有病，衛外不固，易受外邪引發或加重，特別在氣候變化時尤為明顯。久則從實轉虛，肺臟虛弱，陰傷氣耗。由此可知，咳嗽雖有外感、內傷之分，但有時兩者又可互為因果。
【臨床表現】
肺氣不清，失于宣肅，上逆作聲而引起咳嗽為本病證的主要癥狀。由于感邪的性質、影響的臟腑、痰的寒熱、火的虛實等方面的差別，咳嗽有不同的臨床表現。咳嗽的病程，有急性咳嗽和慢性咳嗽。咳嗽的時間，有白日咳嗽甚于夜間者，有早晨、睡前咳嗽較甚者，有午后、黃昏、夜間咳嗽較甚者。咳嗽的節律，有時作咳嗽者，有時時咳嗽者，有咳逆陣作、連聲不斷者。咳嗽的性質，有干性咳嗽、濕性咳嗽。咳嗽的聲音，有咳聲洪亮有力者，有咳聲低怯者，有咳聲重濁者，有咳聲嘶啞者。咳痰的色、質、量、味等也有不同的臨床表現。痰色有白色、黃色、灰色甚至鐵銹色、粉紅色等。痰的質地有稀薄、粘稠等。有痰量少甚至干咳者，有痰量多者。痰有無明顯氣味者，也有痰帶腥臭者。
【診斷】
1．以咳逆有聲，或咳吐痰液為主要臨床癥狀。．
2．急性咳嗽，周圍血白細胞總數和中性粒細胞增高。
3．聽診可聞及兩肺野呼吸音增粗，或伴散在干濕性噦音。
4．肺部X線攝片檢查正常或肺紋理增粗。
【鑒別診斷】
1．哮病、喘病哮病和喘病雖然也會兼見咳嗽，但各以哮、喘為其主要臨床表現。哮病主要表現為喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥，發作與緩解均迅速。喘病主要表現為呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥。
2．肺脹肺脹常伴有咳嗽癥狀，但肺脹有久患咳、哮、喘等病證的病史，除咳嗽癥狀外，還有胸部膨滿，喘逆上氣，煩躁心慌，甚至顏面紫暗，肢體浮腫等癥，病情纏綿，經久難愈。
3．肺癆咳嗽是肺癆的主要癥狀之一，但尚有咯血、潮熱、盜汗、身體消瘦等主要癥狀，具有傳染性，X線胸部檢查有助鑒別診斷。
4．肺癌肺癌常以咳嗽或咯血為主要癥狀，但多發于40歲以上吸煙男性，咳嗽多為刺激性嗆咳，病情發展迅速，呈惡液質，一般咳嗽病證不具有這些特點，肺部X線檢查及痰細胞學檢查有助于確診。
【辨證論治】
辨證要點
1．辨外感內傷外感咳嗽，多為新病，起病急，病程短，常伴肺衛表證。內傷咳嗽，多為久病，常反復發作，病程長，可伴見它臟見證。
2．辨證候虛實外感咳嗽以風寒、風熱、風燥為主，均屬實，而內傷咳嗽中的痰濕、痰熱、肝火多為邪實正虛，陰津虧耗咳嗽則屬虛，或虛中夾實。另外，咳聲響亮者多實，咳聲低怯者多虛；脈有力者屬實，脈無力者屬虛。
治療原則
咳嗽的治療應分清邪正虛實。外感咳嗽，為邪氣壅肺，多為實證，故以祛邪利肺為治療原則，根據邪氣風寒、風熱、風燥的不同，應分別采用疏風、散寒、清熱、潤燥治療。內傷咳嗽，多屬邪實正虛，故以祛邪扶正，標本兼顧為治療原則，根據病邪為“痰”與“火”，祛邪分別采用砝痰、清火為治，正虛則養陰或益氣為宜，又應分清虛實主次處理。
咳嗽的治療，·除直接治肺外，還應從整體出發注意治脾、治肝、治腎等。外感咳嗽一般均忌斂澀留邪，當因勢利導，俟肺氣宣暢則咳嗽自止；內傷咳嗽應防宣散傷正，注意調理臟腑，顧護正氣。咳嗽是人體祛邪外達的一種病理表現，治療決不能單純見咳止咳，必須按照不同的病因分別處理。
分證論治
『外感咳嗽』
·風寒襲肺
癥狀：咳聲重濁，氣急，喉癢，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，惡寒發熱，無汗等表證，舌苔薄白，脈浮或浮緊。
治法：疏風散寒，宣肺止咳。．
方藥：三拗湯合止嗽散。
方中用麻黃、荊芥疏風散寒，合杏仁宣肺降氣；紫菀、白前、百部陳皮理肺祛痰；桔梗、甘草利咽止咳。咳嗽較甚者加矮地茶、金沸草祛痰止咳；pt；癢甚者，加牛蒡子、蟬蛻祛風止癢；鼻塞聲重加辛夷花、蒼耳子宣通鼻竅；若挾痰濕，咳而痰粘，胸悶，苔膩者，加半夏、茯苓、厚樸燥濕化痰；若表證較甚，加防風、蘇葉疏風解表；表寒未解，里有郁熱，熱為寒遏，咳嗽音嘎，氣急似喘，痰粘稠，口渴心煩，或有身熱者加生石膏、桑白皮、黃芩解表清里。
·風熱犯肺
癥狀：咳嗽咳痰不爽，痰黃或稠粘，喉燥咽痛，常伴惡風身熱，頭痛肢楚，鼻流黃涕，口渴等表熱證，舌苔薄黃，脈浮數或浮滑。
治法：疏風清熱，宣肺止咳。
方藥：桑菊飲。
方中桑葉、菊花、薄荷疏風清熱；桔梗、杏仁、甘草宣降肺氣，止咳化痰；連翹、蘆根清熱生津。咳嗽甚者，加前胡、瓜殼、枇杷葉、浙貝母清宣肺氣，化痰止咳；表熱甚者，加銀花、荊芥、防風疏風清熱；咽喉疼痛，聲音嘎啞，加射干、牛蒡子、山豆根、板藍根清熱利咽；痰黃稠，肺熱甚者，加黃芩、知母、石膏清肺泄熱；若風熱傷絡，見鼻衄或痰中帶血絲者，加白茅根、生地涼血止血；熱傷肺津，咽燥口干，加沙參、麥冬清熱生津；夏令暑濕加六一散、鮮荷葉清解暑熱。
·風燥傷肺
癥狀：喉癢干咳，無痰或痰少而粘連成絲，咳痰不爽，或痰中帶有血絲，咽喉干痛，唇鼻干燥，口干，常伴鼻塞，頭痛，微寒，身熱等表證，舌質紅干而少津，苔薄白或薄黃，脈浮。
治法：疏風清肺，潤燥止咳。
方藥：桑杏湯。
方中桑葉、豆豉疏風解表，清宣肺熱；杏仁、象貝母化痰止咳；南沙參、梨皮、山梔清熱潤燥生津。表證較重者，加薄荷、荊芥疏風解表；津傷較甚者，加麥冬、玉竹滋養肺陰；肺熱重者，酌加生石膏、知母清肺泄熱；痰中帶血絲者，加生地、白茅根清熱涼血止血。
另有涼燥傷肺咳嗽，乃風寒與燥邪相兼犯肺所致，表現干咳而少痰或無痰，咽干鼻燥，兼有惡寒發熱，頭痛無汗，舌苔薄白而于等癥。用藥當以溫而不燥，潤而不涼為原則，方取杏蘇散加減；藥用蘇葉、杏仁、前胡辛以宣散；紫菀、款冬花、百部、甘草溫潤止咳。若惡寒甚、無汗，可配荊芥、防風以解表發汗。
『內傷咳嗽』
·痰濕蘊肺
癥狀：咳嗽反復發作，尤以晨起咳甚，咳聲重濁，痰多，痰粘膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，胸悶氣憋，痰出則咳緩、憋悶減輕。常伴體倦，脘痞，腹脹，大便時溏，舌苔白膩，脈濡滑。
治法：燥濕化痰，理氣止咳。
方藥：二陳湯合三子養親湯。
二陳湯以半夏、茯苓燥濕化痰；陳皮、甘草理氣和中；三子養親湯以白芥子溫肺利氣、快膈消痰；蘇子降氣行痰，使氣降則痰不逆；萊菔子消食導滯，使氣行則痰行。兩方合用，則燥濕化痰，理氣止咳。臨床應用時，尚可加桔梗、杏仁、枳殼以宣降肺氣；胸悶脘痞者，可加蒼術、厚樸健脾燥濕化痰；若寒痰較重，痰粘白如泡沫，怯寒背冷，加干姜、細辛以溫肺化痰；脾虛證候明顯者，加黨參、白術以健脾益氣；兼有表寒者，加紫蘇、荊芥、防風解表散寒。癥情平穩后可服六君子湯加減以資調理。
·痰熱郁肺
癥狀：咳嗽氣息急促，或喉中有痰聲，痰多稠粘或為黃痰，咳吐不爽，或痰有熱腥味，或咳吐血痰，胸脅脹滿，或咳引胸痛，面赤，或有身熱，口干欲飲，舌苔薄黃膩，舌質紅，脈滑數。
治法：清熱肅肺，化痰止咳。
方藥：清金化痰湯。
方中用黃芩、知母、山梔、桑白皮清泄肺熱；茯苓、貝母、瓜蔞、桔梗、陳皮、甘草化痰止咳；麥冬養陰潤肺以寧咳。若痰熱郁蒸，痰黃如膿或有熱腥味，加魚腥草、金蕎麥根、象貝母、冬瓜仁等清化痰熱；胸滿咳逆，痰涌，便秘者，加葶藶子、風化硝瀉肺通腑化痰；痰熱傷津，咳痰不爽，加北沙參、麥冬、天花粉養陰生津。
·肝火犯肺
癥狀：上氣咳逆陣作，咳時面赤，常感痰滯咽喉，咯之難出，量少質粘，或痰如絮狀，咳引胸脅脹痛，咽干口苦。癥狀可隨情緒波動而增減。舌紅或舌邊尖紅，舌苔薄黃少津，脈弦數。
治法：清肝瀉火，化痰止咳。
方藥：黛蛤散合黃芩瀉白散。
方中青黛、海蛤殼清肝化痰；黃芩、桑白皮、地骨皮清瀉肺熱；粳米、甘草和中養胃，使瀉肺而不傷津。二方相合，使氣火下降，肺氣得以清肅，咳逆自平。火旺者加山梔、丹皮清肝瀉火；胸悶氣逆者加葶藶子、瓜蔞、枳殼利氣降逆；咳引脅痛者，加郁金、絲瓜絡理氣和絡；痰粘難咯，加海浮石、貝母、冬瓜仁清熱豁痰；火熱傷津，咽燥口干，咳嗽日久不減，酌加北沙參、百合、麥冬、天花粉、訶子養陰生津斂肺。
·肺陰虧耗；
癥狀：干咳，咳聲短促，痰少粘白，或痰中帶血絲，或聲音逐漸嘶啞，口干咽燥，常伴有午后潮熱，，手足心熱，夜寐盜汗，口干，舌質紅少苔，或舌上少津，脈細數。
治法：滋陰潤肺，化痰止咳。
方藥：沙參麥冬湯。
方中用沙參、麥冬、玉竹、天花粉滋陰潤肺以止咳；桑葉輕清宣透，以散燥熱；甘草、扁豆補土生金。若久熱久咳，可用桑白皮易桑葉，加地骨皮以瀉肺清熱；咳劇者加川貝母、杏仁、百部潤肺止咳；若肺氣不斂，咳而氣促，加五味子、訶子以斂肺氣；咳吐黃痰，加海蛤粉、知母、瓜蔞、竹茹、黃芩清熱化痰；若痰中帶血，加山梔、丹皮、白茅根、白及、藕節清熱涼血止血；低熱，潮熱骨蒸，酌加功勞葉、銀柴胡、青蒿、白薇等以清虛熱；盜汗，加糯稻根須、浮小麥等以斂汗。
【轉歸預后】
咳嗽一般預后好，尤其是外感咳嗽，因其病輕淺，及時治療多能短時間內治愈。但外感夾燥夾濕者，治療稍難。因夾濕者，濕邪困脾，久則脾虛而積濕生痰，轉成為內傷之痰濕咳嗽；夾燥者，燥邪傷津，久則肺陰虧耗，轉成為內傷之陰虛肺燥咳嗽。內傷咳嗽多呈慢性反復發作過程，其病深，治療難取速效，但只要精心調治亦多能治愈。咳嗽病證若治療失當，無論外感咳嗽還是內傷咳嗽，其轉歸總是由實轉虛，虛實兼夾，由肺臟而及脾、腎，正所謂肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷不喘，病久則咳喘并作。部分患者病情逐漸加重，甚至累及于心，最終導致肺、心、脾、腎諸臟皆虛，痰濁、水飲、氣滯、瘀血互結而病情纏綿難愈，甚至演變成為肺脹。
【預防與調攝】
咳嗽的預防，重點在于提高機體衛外功能，增強皮毛腠理適應氣候變化的能力，遇有感冒及時治療。若常自汗出者，必要時可予玉屏風散服用。咳嗽時要注意觀察痰的變化，咳痰不爽時，可輕拍其背以促其痰液咳出，飲食上慎食肥甘厚膩之品，以免礙脾助濕生痰，若屬燥、熱、陰虛咳嗽者，忌食辛辣動火食品，各類咳嗽都應戒煙，避免接觸煙塵刺激。
【結語】
咳嗽分外感咳嗽與內傷咳嗽。外感咳嗽系外感六淫致肺氣壅遏不宣；內傷咳嗽或由肺臟自病，肺氣虛、肺陰虛致肺不能主氣，肅降無權，或因肝、脾、腎等臟腑功能失調，形成痰火犯肺。無論外感咳嗽或內傷咳嗽，共同病機是肺失宣肅，肺氣上逆。但外感咳嗽屬實，內傷咳嗽則虛實兼見。所以，外感咳嗽以祛邪利肺為治療原則，即祛風寒、散風熱、除風燥以宣降肺氣。內傷咳嗽祛邪扶正為治療原則，分清邪實與正虛的主次，酌用祛痰、清火、清肝、健脾、補肺、益腎等治法，以使肺能主氣，宣降有權。要注意外感咳嗽慎用斂肺止咳之法，以免留邪為患；內傷咳嗽慎用宣散之法以防發散傷正。正確的調護，如預防感冒、戒煙等對鞏固療效、預防復發等有重要意義。
選自《中醫內科學》
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