肺癰是指由于熱毒瘀結(jié)于肺，以致肺葉生瘡，肉敗血腐，形成膿瘍，以發(fā)熱，咳嗽，胸痛，咯吐腥臭濁痰，甚則咯吐膿血痰為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。
肺癰屬內(nèi)癰之一，是內(nèi)科較為常見(jiàn)的疾病。中醫(yī)藥治療本病有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，歷代醫(yī)家創(chuàng)立了許多有效方劑，其中不少方藥長(zhǎng)期為臨床所選用。
《金匱要略》首次列有肺癰病名，并作專篇進(jìn)行討論。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》曰：“咳而胸滿振寒，脈數(shù)，咽干不渴，時(shí)出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰。”指出成膿者治以排膿，未成膿者治以瀉肺，分別制定了相應(yīng)的方藥，還強(qiáng)調(diào)早期治療的重要性。漢以后，對(duì)肺癰的認(rèn)識(shí)有所發(fā)展。晉《脈經(jīng)》對(duì)本病的診斷和辨證有詳細(xì)的論述。隋《諸病源候論·肺癰候》說(shuō)：“肺癰者……寒乘虛傷肺，寒搏于血，蘊(yùn)結(jié)成癰，熱又加之，積熱不散，血敗為膿。”。認(rèn)為風(fēng)寒化熱亦可為癰，并強(qiáng)調(diào)正虛是發(fā)病的重要原因。唐《備急千金要方》創(chuàng)用葦莖湯以清肺排膿，活血消癰，此為后世治療本病的要方。迄至明清，對(duì)本病的認(rèn)識(shí)更趨深入、全面。明《醫(yī)學(xué)綱目》有“肺癰者，由食啖辛熱炙媽，或酣飲熱酒，燥熱傷肺”的記載，認(rèn)為飲食不節(jié)為本病的病因之一。陳實(shí)功《外科正宗·肺癰論》對(duì)肺癰初起、已成、潰后的臨床表現(xiàn)作了詳細(xì)的描述，根據(jù)病機(jī)演變提出了初起在表者宜散風(fēng)清肺，已有里熱者宜降火益陰，膿成則平肺排膿，膿潰正虛者宜補(bǔ)肺健脾的治療原則。清《醫(yī)門(mén)法律·肺痿肺癰門(mén)》認(rèn)為病由“五臟蘊(yùn)祟之火，與胃中停蓄之熱，上乘于肺”，認(rèn)識(shí)到他臟及肺的發(fā)病機(jī)理，治療上主張以“清肺熱，救肺氣”為要點(diǎn)。《張氏醫(yī)通》主張“乘初寵時(shí)極力攻之”、“慎不可用溫補(bǔ)保肺藥，尤忌發(fā)汗傷其肺氣。”指出了本病的治療原則和治療注意事項(xiàng)。
肺癰主要見(jiàn)于西醫(yī)學(xué)的肺膿腫。其他如化膿性肺炎、肺壞疽以及支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核空洞等伴化膿性感染者出現(xiàn)肺癰的臨床表現(xiàn)時(shí)，可參考本節(jié)辨證論治。
【病因病機(jī)】
本病由感受外邪，內(nèi)犯于肺，或痰熱素盛，蒸灼肺臟，以致熱壅血瘀，蘊(yùn)釀成癰，血敗肉腐化膿。
1．感受外邪多為風(fēng)熱外邪自口鼻或皮毛侵犯于肺所致，正如《類證治裁·肺痿肺癰》所說(shuō)：“肺癰者，咽干吐膿，因風(fēng)熱客肺蘊(yùn)毒成癰”。或因風(fēng)寒襲肺，未得及時(shí)表散，內(nèi)蘊(yùn)不解，郁而化熱所為，《張氏醫(yī)通，肺癰》曾說(shuō)：“肺癰者，由感受風(fēng)寒，未經(jīng)發(fā)越，停留胸中，蘊(yùn)發(fā)為熱。”肺臟受邪熱熏灼，肺氣失于清肅，血熱壅聚而成。
2．痰熱素盛平素嗜酒太過(guò)或嗜食辛辣炙爝厚味，釀濕蒸痰化熱，熏灼于肺；或肺臟宿有痰熱，或他臟痰濁瘀結(jié)日久，上干于肺，形成肺癰。若宿有痰熱蘊(yùn)肺，復(fù)加外感風(fēng)熱，內(nèi)外合邪，則更易引發(fā)本病。《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣·肺癰》曾指出：“此癥系肺臟蓄熱，復(fù)傷風(fēng)邪，郁久成癰”。
勞累過(guò)度，正氣虛弱，則衛(wèi)外不固，外邪易乘虛侵襲，是致病的重要內(nèi)因。本病病位在肺，病理性質(zhì)屬實(shí)、屬熱。《雜病源流犀燭·肺病源流》謂：“肺癰，肺熱極而成癰也。”因邪熱郁肺，蒸液成痰，邪阻肺絡(luò)，血滯為瘀，而致痰熱與瘀血互結(jié)，蘊(yùn)釀成癰，血敗肉腐化膿，肺損絡(luò)傷，膿瘍潰破外泄，其成癰化膿的病理基礎(chǔ)，主要在熱壅血瘀。
正如《柳選四家醫(yī)案·環(huán)溪草堂醫(yī)案·咳喘門(mén)》所說(shuō)：“肺癰之病，皆因邪瘀阻于肺絡(luò)，久蘊(yùn)生熱，蒸化成癰”，明確地突出“瘀熱”的病理概念。；
本病的病理演變過(guò)程，可以隨著病情的發(fā)展，邪正的消長(zhǎng)，表現(xiàn)為初期、成癰期、潰膿期、恢復(fù)期等不同階段。
初期，因風(fēng)熱（寒）之邪侵犯衛(wèi)表，內(nèi)郁于肺，或內(nèi)外合邪，肺衛(wèi)同病，蓄熱內(nèi)蒸，熱傷肺氣，肺失清肅，出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、咳嗽等肺衛(wèi)表證。
成癰期，為邪熱壅肺，蒸液成痰，氣分熱毒浸淫及血，熱傷血脈，血為之凝滯，熱壅血瘀，蘊(yùn)釀成癰，表現(xiàn)高熱，振寒、咳嗽、氣急、胸痛等痰瘀熱毒蘊(yùn)肺的證候。
潰膿期，為痰熱與瘀血壅阻肺絡(luò)，肉腐血敗化膿，肺損絡(luò)傷，膿瘍潰破，排出大量腥臭膿痰或膿血痰。
恢復(fù)期，為膿瘍內(nèi)潰外泄之后，邪毒漸盡，病情趨向好轉(zhuǎn)，但因肺體損傷，故可見(jiàn)邪去正虛，陰傷氣耗的病理過(guò)程，繼則正氣逐漸恢復(fù)，癰瘍漸告愈合。若潰后膿毒不盡，邪戀正虛，每致遷延反復(fù)，日久不愈，病勢(shì)時(shí)輕時(shí)重，而轉(zhuǎn)為慢性。
【臨床表現(xiàn)】
熱毒瘀結(jié)，血敗肉腐成癰所引起的肺癰癥狀，如發(fā)熱，咳嗽、胸痛，咯吐腥臭濁痰，甚則膿血痰等，是肺癰的臨床表現(xiàn)特征。本病發(fā)病多急，常突然出現(xiàn)惡寒或寒戰(zhàn)，高熱，午后熱甚，咳嗽胸痛，咯吐粘濁痰，經(jīng)過(guò)旬日左右，痰量增多，咯痰如膿，有腥臭味，或膿血相兼，甚則咯血量多，隨著膿血的大量排出，身熱下降，癥狀減輕，病情有所好轉(zhuǎn)，經(jīng)數(shù)周逐漸恢復(fù)。如膿毒不凈，持續(xù)咳嗽，咯吐膿血臭痰，低燒，出汗，形體消瘦者，則可轉(zhuǎn)入慢性。舌紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)或?qū)崱；謴?fù)階段，多見(jiàn)氣陰兩虛，故舌質(zhì)紅或淡紅，脈細(xì)或細(xì)數(shù)無(wú)力為多見(jiàn)。
【診斷】
1．有外感因素或有痰熱甚之病史。
2．起病急驟，突然寒戰(zhàn)高熱，咳嗽，胸痛，咯吐大量腥臭濁痰，甚則膿血痰。
3．膿血濁痰吐人水中，沉者是癰膿，浮者是痰；口啖生黃豆或生豆汁不覺(jué)有腥味者，便為肺癰。．
4．肺部病側(cè)呼吸音降低或聞及濕鑼音。慢性病變還可見(jiàn)“爪甲紫而帶彎”，指端呈鼓槌樣。
5．血常規(guī)化驗(yàn)，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高；X線檢查，胸片可見(jiàn)大片濃密炎癥陰影或透光區(qū)及液平面；支氣管碘油造影；、纖維支氣管鏡檢查等，有助于西醫(yī)肺膿瘍的診斷。
【鑒別診斷】
肺癰須著重與下列病證鑒別。
1．風(fēng)溫風(fēng)溫初起以發(fā)熱，咳嗽，煩渴或伴氣急胸痛為特征，與肺癰初期頗難鑒別。
但風(fēng)溫經(jīng)及時(shí)正確治療，一般邪在氣分即解，多在1周內(nèi)身熱下降，病情向愈。如病經(jīng)1周，身熱不退或更盛，或退而復(fù)升，咯吐濁痰腥臭，胸痛不解，應(yīng)考慮肺癰的可能。
2．其他痰熱蘊(yùn)肺證肺臟其他疾患若發(fā)生痰熱蘊(yùn)肺時(shí)，亦可表現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、胸痛、咯痰帶血等癥狀，但他們以肺熱蘊(yùn)肺證為主，病情較肺癰輕，臨床咯吐濃稠濁痰較多，僅夾有血絲或伴咯血；而肺癰則為瘀熱蘊(yùn)結(jié)成癰，釀膿潰破，病情較重，寒戰(zhàn)高熱、胸痛較甚，尤其是可見(jiàn)咯吐大量腥臭膿血濁痰。
【辨證論治】
辨證要點(diǎn)
1．掌握病性本病為熱毒瘀結(jié)于肺，但應(yīng)辨別痰、熱、毒、瘀的主次及注意有無(wú)氣陰的傷耗。
2．辨別病期本病屬于邪實(shí)證候，但各個(gè)病期的病機(jī)重點(diǎn)有所差異，故應(yīng)結(jié)合病程和臨床表現(xiàn)分辨出初期、成癰期、潰膿期、恢復(fù)期，以為臨床治療提供依據(jù)。
治療原則
清熱散結(jié)，解毒排膿以祛邪，是治療肺癰的基本原則。針對(duì)不同病期，分別采取相應(yīng)治法。如初期以清肺散邪；成癰期，清熱解毒，化瘀消癰；潰膿期，排膿解毒；恢復(fù)期，陰傷氣耗者養(yǎng)陰益氣，若久病邪戀正虛者，當(dāng)扶正祛邪。在肺癰的治療過(guò)程中，要堅(jiān)持在未成膿前給予大劑清肺消癰之品以力求消散；已成膿者當(dāng)解毒排膿，按照；‘有膿必排”的原則，尤以排膿為首要措施；膿毒消除后，再予以補(bǔ)虛養(yǎng)肺。
肺癰為熱壅血瘀的實(shí)熱病證，即使風(fēng)寒所致也已經(jīng)化熱，故切忌用辛溫發(fā)散之晶以退熱，恐以熱助熱，邪熱鴟張。同時(shí)，亦不宜早投補(bǔ)斂之劑，以免助邪資寇，延長(zhǎng)病程，即使見(jiàn)有虛象，亦當(dāng)分清主次，酌情兼顧。
分證論治
·初期
癥狀：發(fā)熱微惡寒，咳嗽，咯粘液痰或粘液膿性痰，痰量由少漸多，胸痛，咳時(shí)尤甚，呼吸不利，口干鼻燥，舌苔薄黃或薄白，脈浮數(shù)而滑。
治法：清熱散邪。
方藥：銀翹散。
方中用銀花、連翹、蘆根、竹葉辛涼宜泄，清熱解毒；配荊芥、薄荷、豆豉助銀花、連翹以辛散表邪，透熱外出；桔梗、甘草、牛蒡子輕宣肺氣。
若內(nèi)熱轉(zhuǎn)甚，身熱，惡寒不顯，咯痰黃稠，口揭者，酌加石膏、黃芩、魚(yú)腥草以清肺泄熱。痰熱蘊(yùn)肺，咳甚痰多，配杏仁、浙貝母、桑白皮、冬瓜仁、枇杷葉肅肺化痰。肺氣不利，胸痛，呼吸不暢者，配瓜蔞皮、郁金寬胸理氣。
·成癰期
癥狀：身熱轉(zhuǎn)甚，時(shí)時(shí)振寒，繼則壯熱不寒，汗出煩躁，咳嗽氣急，胸滿作痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，咳吐濁痰，呈現(xiàn)黃綠色，自覺(jué)喉間有腥味，口干咽燥，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。
治法：清肺化瘀消癰。
方藥：千金葦莖湯合如金解毒散。
千金葦莖湯中，葦莖清解肺熱；苡仁、冬瓜仁化濁祛痰；桃仁活血化瘀，全方共奏化痰泄熱，通瘀散結(jié)消癰之功。如金解毒散中，黃芩、黃連、山梔、黃柏降火解毒；甘草、桔梗解毒祛痰，宜肺散結(jié)以消癰。兩方合用則具清熱解毒，化濁祛痰，活血散瘀，解痰、瘀、熱毒之壅滯，以散結(jié)消癰。
另可酌加銀花、蒲公英、紫花地丁、魚(yú)腥草、敗醬草等以加強(qiáng)清熱解毒。大便秘結(jié)者加大黃通腑瀉熱。熱毒瘀結(jié)，咯膿濁痰，腥臭味甚者，可合犀黃丸以解毒化瘀。咯痰黃稠，酌配桑白皮、瓜蔞、射干、海蛤殼以清化痰熱。痰濁阻肺，咳而喘滿，咯痰濃濁量多，不得平臥者，加葶藶予以瀉肺泄?jié)帷Ｐ貪M作痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利者，加浙貝母、乳香、沒(méi)藥散結(jié)消癰。
·潰膿期
癥狀：突然咯吐大量血痰，或痰如米粥，腥臭異常，有時(shí)咯血，胸中煩滿而痛，甚則氣喘不能平臥，仍身熱面赤，煩渴喜飲，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或數(shù)實(shí)。
治法：排膿解毒。·
方藥：加味桔梗湯。
方中桔梗宣肺祛痰，排膿散結(jié)，為本方排膿之主藥，用量宜大；薏苡仁、貝母、橘紅化痰散結(jié)排膿；銀花、甘草清熱解毒；葶藶子瀉肺除壅；白及涼血止血。另可加黃芩、魚(yú)腥草、野蕎麥根、敗醬草、蒲公英等清肺解毒排膿。
咯血酌加丹皮、山梔、蒲黃、藕節(jié)、三七等涼血化瘀止血。癰膿排泄不暢，膿液量少難出，配山甲片、皂角刺以潰癰排膿，但咯血者禁用。氣虛無(wú)力排膿者，加生黃芪益氣托里排膿。津傷明顯，口干舌燥者，可加玄參、麥冬、花粉以養(yǎng)陰生津。
·恢復(fù)期
癥狀：身熱漸退，咳嗽減輕，咯吐膿血漸少，臭味亦減，痰液轉(zhuǎn)為清稀，或見(jiàn)胸脅隱痛，難以久臥，氣短乏力，自汗，盜汗，低熱，午后潮熱，心煩，口干咽燥，面色不華，形瘦神疲，舌質(zhì)紅或淡紅，苔薄，脈細(xì)或細(xì)數(shù)無(wú)力。
治法：益氣養(yǎng)陰清肺。
方藥：沙參清肺湯合竹葉石膏湯。
方中黃芪、太子參、粳米、北沙參、麥冬等益氣養(yǎng)陰；石膏清肺泄熱；桔梗、薏苡仁、冬瓜仁、半夏等排膿祛痰消癰；白及、合歡皮止血祛腐生肌。低熱可酌加功勞葉、地骨皮、白薇以清虛熱。若脾虛食少便溏者，加白術(shù)、茯苓、山藥補(bǔ)益脾氣，培土生金。
若邪戀正虛，咳嗽，咯吐膿血痰日久不凈，或痰液一度清稀而復(fù)轉(zhuǎn)臭濁，病情時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)遷延不愈，當(dāng)扶正祛邪，益氣養(yǎng)陰，排膿解毒，酌加魚(yú)腥草、敗醬草、野蕎麥根等清熱解毒消癰。
【轉(zhuǎn)歸預(yù)后】
本病的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后，與熱毒的輕重，體質(zhì)的強(qiáng)弱，診治是否及時(shí)、得當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。凡能早期確診，及時(shí)治療，在初期即可截?cái)嗖?shì)的發(fā)展不致釀成肺癰；若在成癰初期得到有力地清解消散，則病情較輕，療程較短；凡老人、兒童、體弱和飲酒成癖者患本病，因正氣虛弱或肺有郁熱，須防其病情遷延不愈或發(fā)生變證。一般情況下，本病是按照初期、成癰期、潰膿期和恢復(fù)期的病勢(shì)發(fā)展規(guī)律進(jìn)行轉(zhuǎn)歸，潰膿期是病情順逆的轉(zhuǎn)折期，其關(guān)鍵在于膿液能否通暢排出。凡膿得暢泄，膿血稀而漸少，臭味轉(zhuǎn)淡，胸脅痛漸減，坐臥如常，身熱隨膿泄而降，潰后精神漸振，食欲增加，脈象漸靜，病勢(shì)為順；膿血排泄不暢，臭味如敗卵，腥臭異常，氣喘鼻煽，胸痛不減，坐臥不安，聲音嘎啞，身熱不退，飲食少進(jìn)，精神疲乏，脈短澀或弦急，病勢(shì)為逆。潰膿階段若發(fā)生大量咯血，應(yīng)警惕血塊阻塞氣道，或氣隨血脫的危象，發(fā)生時(shí)當(dāng)按照“血證”治療，采取相應(yīng)的急救措施。如膿潰后流人胸腔，是為惡候。此外如遷延轉(zhuǎn)為慢性，有手術(shù)指征者，可請(qǐng)外科處理。
【預(yù)防與調(diào)攝】
預(yù)防方面，平素體虛或原有其它慢性疾患者，肺衛(wèi)不固，易感外邪，當(dāng)注意寒溫適度，起居有節(jié)，以防受邪致病；并禁煙酒及辛辣炙煆食物，以免燥熱傷肺。一旦發(fā)病，則當(dāng)及早治療，力求在未成癰前得到消散，或減輕病情。
調(diào)攝方面，應(yīng)做到安靜臥床休息，每天觀察體溫、脈象的變化，觀察痰與膿的色、質(zhì)、量、味的改變。注意室溫的調(diào)節(jié)，做好防寒保暖，以防復(fù)感。在潰膿期可根據(jù)肺部病位，予以體位引流，如見(jiàn)大量咯血，應(yīng)警惕血塊阻塞氣道。飲食宜清淡，多吃具有潤(rùn)肺生津化痰作用的水果，如梨、枇杷、蘿卜、荸薺等，飲食不宜過(guò)咸，忌油膩厚味及辛辣刺激海腥發(fā)物，如大蒜、海椒、韭菜、海蝦等，嚴(yán)禁煙酒。
【結(jié)語(yǔ)】
肺癰的特征是發(fā)熱、咳嗽、胸痛、咳吐大量膿血痰。其形成由外感風(fēng)熱或風(fēng)寒化熱，或痰熱素盛，或內(nèi)外合邪，總之為熱壅于肺不得泄，以致蒸液成痰，熱壅血瘀，肉腐血敗，成癰化膿。一般要經(jīng)歷初期、成癰期、潰膿期和恢復(fù)期四個(gè)階段，每期的病理又各有重點(diǎn)，故辨證重點(diǎn)在分清病期。病理性質(zhì)屬實(shí)屬熱，治療以清熱散結(jié)，解毒排膿為原則。力爭(zhēng)將病變控制在成膿以前，以大劑清肺消癰之晶消散之；若已成膿又當(dāng)解毒排膿，使膿瘍易潰，膿血易引流；在恢復(fù)期應(yīng)清養(yǎng)并舉，既不能繼續(xù)大劑清熱解毒以傷正，又不能單純補(bǔ)益而斂邪；若邪斂正虛，則應(yīng)扶正祛邪。而清熱法要貫穿治療的全過(guò)程，務(wù)求邪去正復(fù)為要。若見(jiàn)惡候或慢性遷延，應(yīng)請(qǐng)西醫(yī)外科會(huì)診治療。
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